Las infecciones en diálisis (II): diálisis peritoneal. Peritonitis

Al igual que en hemodiálisis, los pacientes con insuficiencia renal crónica que precisan tratamiento con diálisis peritoneal pueden presentar el mismo tipo de infecciones que las personas sin afectación renal, aunque con mayor gravedad, ya que como explicábamos en el apartado de hemodiálisis, la enfermedad renal crónica produce una disminución en la eficacia del sistema defensivo del organismo.

Además, en diálisis peritoneal se puede producir un tipo de infección que constituye la complicación más importante y frecuente en las personas que se dializan mediante esta técnica. Es la peritonitis, de la cual hablaremos a continuación.

¿ Qué es una  peritonitis ?

En la entrada sobre diálisis peritoneal  ya mencinábamos que en este tipo de técnica el peritoneo (cubierta natural que recubre nuestras vísceras) actúa como membrana de diálisis y la cavidad que queda entre sus dos capas se ocupa por líquido que se infunde y extrae periódicamente. Pues bien, la infección del peritoneo es lo que se denomina peritonitis.

En este método de diálisis es fácil imaginar que al realizar varias extracciones e infusiones de líquido al día sea relativamente fácil la entrada de gérmenes al interior del peritoneo o si aparece infección del orificio de salida del catéter (cosa nada extraña al estar en contacto con la piel y especialmente si hay algún tirón del catéter). Sin embargo, mediante el seguimiento de unas medidas estrictas de higiene y prevención podrá reducirse de manera importante el riesgo de presentar una peritonitis.

¿Cuando sospechar una peritonitis?

Los síntomas más frecuentes de una peritonitis son: dolor abdominal y líquido peritoneal turbio. El dolor suele ser intenso, de inicio brusco y generalizado y que además aumenta mucho al soltar bruscamente tras haber  apretado previamente de manera suave  el abdomen.

El líquido abdominal turbio se identificará al ver el aspecto de la bolsa tras extraer el contenido peritoneal que había permanecido desde el intercambio anterior. En caso de duda puede ser útil poner debajo de la bolsa una hoja de papel con letras y ver si éstas se leen bien. Si el líquido es normal y transparente no habrá problemas, pero en caso de peritonitis no será posible, viéndose borroso por la turbidez .

Otros síntomas que también pueden aparecer son: náuseas y vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos.

¿ Qué hacer ante una sospecha de peritonitis?

Una peritonitis es una situación que puede ser grave, ya que si bien es cierto que en la mayoría de los casos la evolución va a ser buena con un  antibiótico adecuado, la demora en iniciar el tratamiento puede ocasionar una situación grave y peligrosa, pudiendo desencadenarse una sepsis (infección generalizada del organismo). Por tanto, se recomienda que ante una sospecha clara de peritonitis (dolor abdominal y líquido peritoneal turbio) acudir de inmediato al hospital más cercano, independientemente de la hora del día que se trate, para iniciar el tratamiento lo antes posible.

¿ Cómo se trata una peritonitis ?

Como hemos señalado previamente el tratamiento es mediante antibióticos. Inicialmente, como no conocemos la bacteria que lo está produciendo se manda una muestra del líquido turbio para cultivar en el laboratorio de microbiología y saber así que germen está presente (es muy útil por ello llevar al hospital la bolsa donde hemos detectado turbidez). Sin embargo este proceso de identificación de la bacteria dura días y, como hemos comentado anteriormente, se trata de una situación que puede ser grave, por lo que se inicia un tratamiento con una combinación de antibióticos que ataquen a la mayoría de las bacterias conocidas. Una vez identificado el germen se continúa tan sólo con el más eficaz frente a dicho germen hasta completar unos 10 ó 15 días de tratamiento.

En la mayoría de los casos el antibiótico se administra en la propia bolsa de diálisis peritoneal (es decir va disuelto en el líquido). De esta forma se ataca directamente a las bacterias, siendo más eficaz que si se diese en comprimidos por boca o incluso directamente en vena.

¿ Qué se puede hacer para prevenir una peritonitis?

En las últimas décadas se ha reducido de manera muy importante la frecuencia de aparición de peritonitis. Ello se ha debido a la mejoría en los sistemas de conexión y desconexión, pero también a la aplicación de forma universal de unas medidas preventivas. Entre ellas se encuentran:

- medidas generales como: lavado de manos, limpieza de superficies, limpieza escrupulosa de la habitación donde se realizan los intercambios, uso de mascarilla y cierre de la puerta mientras se realizan conexiones y desconexiones, como explicábamos en la entrada sobre diálisis peritoneal.

- vigilancia estricta del orificio por donde sale el catéter peritoneal, y ante el menor dato de infección (enrojecimiento, salida de pus, dolor) acudir al hospital para valorar iniciar tratamiento antibiótico en pomada o cápsulas.

- en las personas que portan la bacteria Staphylococcus aureus en su nariz iniciar tratamiento con pomada de antibiótico para erradicarla, al igual que en el caso de la fístula y catéter.

- ante cualquier prueba u operación que afecte al aparato digestivo, urinario o ginecológico se deben tomar antibióticos preventivos, por existir riesgo de paso de bacterias al peritoneo.

- y, por último, ante cualquier duda sobre la presencia de una peritonitis (líquido dudosamente turbio, dolor abdominal difuso) es mejor acudir al hospital para descartar su presencia y no esperar a que la situación empeore.

las infecciones en diálisis: (I) hemodiálisis

Uno de los problemas más frecuentes que pueden surgir en diálisis  es la aparición de infecciones de distinto tipo. En muchos casos pueden tratarse de situaciones muy graves que pueden incluso causar la muerte de la persona. Sin embargo, contamos con armas muy poderosas para luchar contra ellas como son antibióticos potentes administrados solos o en combinación según el tipo de germen que nos afecte. En esta entrada nos centraremos en las infecciones que pueden aparecer en hemodiálisis (con especial atención para aquellas que afectan a la fístula o al catéter) dejando para una entrada posterior las infecciones de diálisis peritoneal.

Infecciones en hemodiálisis

Hay que tener en cuenta, en primer lugar,  que en los pacientes en hemodiálisis las infecciones pueden ser más graves que en una persona sin insuficiencia renal crónica. Ello es debido a que su sistema defensivo ante los gérmenes es más débil ( por la propia insuficiencia renal) y además están expuestos a más bacterias (fundamentalmente por medio de la fístula o el catéter, ya que, aunque se extremen las medidas de higiene siempre puede entrar algún microorganismo (aunque evidentemente la aplicación de estas medidas evitarán en gran medida las infecciones). Por otro lado, si la infección llega a la sangre, durante la sesión de  diálisis se estará moviendo por todo el organismo, ya que el propio circuito estará desplazando sangre con gérmenes incluidos pudiendo producirse una situación bastante peligrosa. Por todo ello ante cualquier infección se debe ser más agresivo que en personas sin insuficiencia renal crónica, con tratamientos antibióticos más fuertes y prolongados y como consejo a las personas que acudan a dializarse habitualmente: ante cualquier síntoma de infección como fiebre, tos, estornudos, dolor de garganta, dolor de estómago, nauseas, vómitos, diarrea, o alteraciones en el catéter o en la fístula....comuníquelo inmediatamente a algún miembro del personal sanitario que le atiende habitualmente para poder atajar cuanto antes la infección.

Infecciones de catéter y fístula

Si bien las infecciones pueden afectar a cualquier órgano y aparato (al igual que en personas sin insuficiencia renal), la causa más frecuente en personas en diálisis es la infección del acceso vascular, es decir, de la fístula o el catéter. Ello es así porque son zonas que se manipulan mucho (en cada sesión de hemodiálisis) y además se encuentran en contacto externo; aunque con unas medidas básicas de higiene y cuidado se pueden reducir de manera importante la frecuencia de estas infecciones.

Fistula

En el caso de la fístula, la infección se detectará si hay enrojecimiento de la zona de punción, supuración, calor importante o fiebre. Para prevenirla será fundamental una adecuada higiene con lavado de la fístula con agua y jabón, lavado de manos antes de la conexión, uso de guantes y mascarilla por parte del personal sanitario que conecta al paciente a la máquina, así como usar antisépticos como clorhexidina o povidona yodada en la zona donde se puncione. En personas que son portadores en la nariz de un germen llamado Staphylococcus aureus se debe iniciar tratamiento con una crema nasal para intentar erradicarlo, ya que se ha comprobado que la presencia de este germen en la nariz del paciente es un factor de riesgo para la infección de la fístula y catéter (imaginemos qué pasaría con un estornudo accidental sobre ella).

Si ya ha aparecido la infección deberá tratarse con antibióticos y cambiando la zona de punción para no hacerlo sobre la zona infectada.

En el caso de tratarse de una fístula con prótesis dentro de ella (aquellas en las que no se pueden unir directamente la vena y la arteria y requieren la colocación de un tubo de plástico para ello), la infección puede ser más grave y requiere medidas más enérgicas ya que si se ha infectado la prótesis (enrojecimiento generalizado) obligará a su extracción por el alto riesgo de extensión generalizada de la infección pudiendo desembocar en una sepsis muy grave.

Catéter

Es más frecuente la infección en catéteres temporales que en permanentes, motivo por el cual deben reducirse al máximo el tiempo que se encuentran colocados los primeros, reservándose su uso sólo para situaciones de urgencia. En el caso de los catéteres permanentes la frecuencia de aparición de infecciones es más baja, aunque en ocasiones se trata de situaciones muy graves.

Es frecuente que gérmenes que habitan habitualmente en la piel sean los que produzcan la infección, de ahí la importancia de una adecuada higiene corporal. Se preferirá siempre la ducha al baño, teniendo especial cuidado de no mojar la zona próxima al catéter.

Los síntomas de infección son: dolor, enrojecimiento, salida de pus, fiebre... pudiendo afectar a la salida del catéter al exterior o al túnel de debajo de la piel por donde se coloca el catéter. El tratamiento será mediante antibióticos en crema  en la zona infectada en caso de infecciones muy leves y en los supuestos más graves por vía oral o intravenosa. En caso de muy mala evolución habrá que retirar el catéter y colocar otro en diferente localización.

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